A Hepatitis B
A hepatitis B a leghosszabb lappangási idejű fertőző májgyulladás. Az esetek nagy részében, mintegy 90%-ban akut májgyulladás formájában zajlik le a fertőzés, a többi esetben krónikussá válik, bár akut gyulladást is követhet krónikus hepatitis. Világszerte 300-400 millióra becsülik a hepatitis B-vírus- (HBV-) fertőzésben szenvedők számát, többségük a Távol-Keleten és Afrikában található. Amerikában és Európa legtöbb országában 0,5–2% közötti a betegség gyakorisága. A mediterrán régióban, Romániában és Törökországban ennél lényegesen magasabb, az 5–8%-ot is eléri. Ugyanitt jellemző a hepatitis D vírusfertőzés társulása is, amely kizárólag HBVfertőzött betegeken okozhat igen súlyos akut vagy krónikus hepatitist. A fejlett országokban leggyakrabban szexuális úton, a Távol-Keleten főképp anyáról újszülöttre terjed a betegség. A védőoltásoknak és a vérkészítmények szűrésének köszönhetően a HBV-fertőzés az elmúlt évtizedekben lényegesen ritkábbá vált sok országban, hazánkban is. A krónikus B vírus- hepatitis jóval gyorsabban és nagyobb arányban vezet májzsugorodáshoz, mint a krónikus C vírus-hepatitis. Az oltás bevezetésének köszönhetően az amerikai kontinensen és Európában a fertőzöttek száma 1%-ra vagy az alá csökkent. A hepatitis C mellett a B vírus a krónikus májbetegségek, májzsugor és májrák legfőbb okozója.
A világon évente hatmillió ember hal meg a hepatitis B vírus okozta kór
szövődményében, májzsugorban vagy májkarcinómában. Hazánkban évente mintegy
350 új fertőzés történik. A vírushordozók aránya 0,5%, legfeljebb 1%, európai átlagban
is szerencsésen alacsonynak számít. Az új fertőzések elsősorban az intravénás
kábítószeresek és a homoszexuális kapcsolatot létesítők köréből kerülnek ki.
A hepatitis B vírus (HBV) -fertőzés világszerte jelentős egészségügyi probléma, így
Magyarországon is. A krónikus fertőzés általában panasz és tünetmentesen zajlik,
legsúlyosabb következménye a májcirrhosis és a hepatocellularis carcinoma. Az utóbbi
nem csak májzsugorodás talaján alakulhat ki, azaz az inaktív stádiumban lévő betegeket
(„tünetmentes hordozó”) is fenyegeti.
Hepatitis B vírus felépítése
A hepatitis B vírus az
Ortohepadnaviridae családba tartozik, ezen belül
pedig az Orthohepadna genusba. A vírus 42 mmátmérőjű kubikális szerkezetű, DNS vírus,
alakjára jellemző az ún. Dane partikula. A virion
felszínén a felületi (HBsAg) antigén található,
mely ellenállóbb a többi vírusburoknál és a
májsejtek cytoplasmájában termelődik. A HBsAg a Dane partikulán kívül is
megjelenhet göbök vagy fonalak formájában. Ez a fehérje sajátos módon sokkal
nagyobb tömegben fordul elő a vérben szabadon, mint magában az elkészült vírusban,
annak alkatrészeként. Mintegy 10000-szer annyi szabad HBsAg mutatható ki a vérben,
mint ahány vírus.
A jelenség a betegség lefolyása szempontjából fontos, mert ez az
irdatlan tömegű szabad vírusfehérje gyakorlatilag leköti a védekezéssel vesződő sejtek
kapacitását, és eltereli az immunrendszer figyelmét.
A vírus magjában két fehérjetermészetű antigén van, a „core” antigén (HBcAg), és ehhez szorosan kötődő „e” antigén (HBeAg). A vírusmagba zárva található a
cirkuláris DNS-genom, amely egy teljes negatív szálat és egy rövidebb pozitív szálat
tartalmaz.
A vírus igen ellenálló, 37 °C-on 60 percig életképes marad, majd beszáradva
szobahőmérsékleten minimálisan 1 hétig fertőzőképes.
A hepatitis B terjedése
A HBV fertőzés a serum hepatitis kórokozója ami parenterális úton terjed, elsősorban
vér, vérkészítmények, műtéti eszközök, véletlen tűszúrások, szexuális út , intravénás
kábítószer használat illetve transplacentaris - perinatalis úton, de el lehet elkapni a
fertőzést fertőzött tű használatával például akupunktúrás kezelés, tetoválás során is.
Szexuális úton történő fertőződés során apró nyálkahártya-sérüléseken keresztül a
kórokozó bekerülhet a véráramba. A perintalis fertőzés esetén az újszülöttek 80-90%-a
tartós HBsAg hordozóvá válik és 25%-uk hal meg gyermek- illetve fiatalkori
májzsugorban. A HBsAg-pozitív hordozók fertőzőképessége, a vérben mérhető
víruskoncentrációtól függ. A vírus nagyon erősen fertőző, mivel a fertőzött ember
vérének egyetlen milliliterében akár több mint 1000 vírusrészecske is előfordulhat.
Ilyenkor a vizelet, a nyál, a sperma és az anyatej is tartalmazhat vírusokat.
A HBV fertőzés szempontjából fokozott kockázatú személyek, a homoszexuális
személyek, a prostituáltak, az intravénás kábítószer használók.
A hepatitis B kórlefolyása, tünetei
A HBV a fertőzöttek kétharmadánál tünetmentesen zajlik le. A fertőzésnek akut és krónikus fajtáját különböztetjük meg. Az akut HBV-fertőzések több mint 90%-a hat hónap alatt meggyógyul, a fertőzés csak 5-10%-ban válik krónikussá, míg újszülöttkorban csaknem minden esetben.
A krónikus HBV-fertőzés négy fázisra osztható:
-az immuntolerancia,
-az immunclearence (aktív immun fázis),
-az inaktív („hordozó”)
-reaktiváció fázisára.
A lappangási idő után (ami 40-180 nap között változik,átlagosan 75 nap) bizonytalan panaszokkal, általános
tünetekkel kezdődik a betegség. Ezután a szérumenzimek
megemelkednek, végül 10-14 nap múlva megjelenik az
icterus amelyet a máj megnagyobbodása a szérum
billirubin szintjének fokozódása és a vizelet magas
urobillinogén tartalma kísér. Az acut szakasz 4-5 hétig
tart majd ezt követi egy 30-60 napig tartó
rekonvalenszcia. A fertőzés humorális és cellulális immunválaszt vált ki. A vírus
közvetlenül nem citopatogén, de onkogén tulajdonságokkal rendelkezik, mivel az évtizedes vírus perzisztencia során a HBV DNS integrálódik a gazdasejt genomjába.
Az akut HBV fertőzésekben a májsejt pusztulást elsősorban citotoxikus T-lymphocyták
okozzák. Évtizedekig tartó vírus perzisztencia esetén a fertőzés onkogén genomok
felszabadulását eredményezheti, melynek következménye az évek alatt kialakuló
hepatocelluláris carcinoma.
A HBV fertőzés általános
tünetei:
- Végtagfájdalmak
- A szemfehérje és a bőr
- sárgasága
- Étvágytalanság
- Sötétsárgára váltó vizelet
- Hasfájás, rosszullét
- Hányás, hasmenés
- Világos széklet
A fertőzés az esetek 90%-ában jóindulatú és szövődmények nélkül gyógyul. 1-2
%-ában májatrophia (atrophia flava, atrophia rubra) lép fel, amelynek gyakran letális
kimenetele van. A halált az akut májcirrozis okozza. A felnőttekben az akut hepatitis 5-
10%-ban alakul át krónikus perzisztáló hepatitisszé (CPH) illetve rosszindulatú
krónikus agresszív májgyulladássá.
A HBV kimutatása, diagnózisa
A HBV fertőzés etiológiai diagnózisa főként szerológiai vizsgálatokon alapul. A hat szerológiai marker közül ötnek van diagnosztikai jelentősége, ezeknek a vizsgálata gyakran a lefolyást és a prognózist is jelzi. A HBV fertőzések kimutatására többféle módszert használnak, leggyakrabban az ELISA módszert, ritkábban a RIA vagy a counter elektroforézist használják. Az ELISA módszer során az antigén vagy az ellenanyag jelölésére enzimet használnak. Az így kialakuló antigén – ellenanyag komplexhez egy vagy (esetleg több) enzim is kapcsolódik, melynek mennyisége, és így összaktivitása arányos a kialakult immunkomplex mennyiségével. A rendszerhez adott kromogén szubsztrát az enzim hatására színes termékké alakul, melynek intenzitása arányos az enzim, és ezáltal a kialakult komplex mennyiségével. A módszer alkalmas a nem jelölt komponens – akár az antigén, akár az ellenanyag mennyiségének – meghatározására.
A HBV diagnosztikai szempontból fontos markereinek a jellemzői a következők:
1. HBsAg: a fertőzött személy szérumában már a prodromalis időszakban, az icterus
megjelenése előtt is kimutatható és a sárgaság csúcspontján éri el a legnagyobb
koncentrációt a vérben.
2. HBeAg: a HBsAg pozitív egyénekben a HBeAg pozitivitás a fennálló infektivitás
markere. Az infekciót követően titere fokozatosan emelkedik, az eliminációja gyors,
legtöbbször már nem mutatható ki az akut hepatitis gyógyulási fázisában. A HBeAg
pozitivitás tartós fennállása krónikus hepatitisbe történő átmenetelre utalhat.
3. HBcAg: A vírus core antigénje ellen termelődött antitest titere a vírus elleni
immunválasz jelzője. Az akut hepatitis kialakulását követő hónapokban általában magas
titerben mutatható ki.
4. Anti-HBe: Jó prognosztikai jelnek tekinthető, ha a HBeAg pozitivitást az anti HBe
titer emelkedése váltja fel. Ellenkező esetben a vírus elimináció zavara állhat fenn és a
folyamat krónikus hepatitisbe történő átmenetét lehet feltételezni
5. Anti-HBc: A magellenes antitest megjelenése az infekciót követően általában korai
jel és a magas anti-HBc-IgM eliminációja gyorsabb, tehát a folyamat krónikus átmenetelének lehetőségére utal, ha a fertőzést követő 6 hónapon túl is magas a titere.
6. HBV-DNS-PCR: polimeráz láncreakcióval detektálható a vírusparticulum (DNS) és
ily módon információt nyerhetünk a szaporodás tényéről és mértékéről. A krónikus
májbetegség virológiai aktivitására utal.
A HBV kezelése
Az akut HBV terápiája tüneti, antivirális kezelése nem szokványos. A krónikus HBV
kezelésére többféle terápiás módszert fejlesztettek ki. A klinikai gyakorlatban az
interferon alfa (IFN) alkalmazása terjedt el, melynek terápiának az ideje 6-12 hónap.
Ezzel a kezeléssel a betegek 30-40%-ánál javulást lehet elérni.A javulást a
transzaminázszintek normalizálódása, a szerokonverzió, a HBV DNS eltűnése és a
hisztológiai gyulladásos aktivitás csökkenése jelzi. Ha ezek a javulást előidéző tényezők
az interferon kezelés abbahagyása után 6 hónappal is fennállnak tartós remisszióról
beszélhetünk.
Prevenció
A prevenció során megkülönböztetünk specifikus és aspecifikus védelmet.
Aspecifikus védelem:
1. A véregységek-, sejt-, szövet-, szervdonorok kötelező HBsAg szűrővizsgálata
2. A kórházhigiénés rendszabályok betartása
3. Terhes nők kötelező HBsAg szűrése
4. Egészségügyi dolgozók oktatása
5. Rizikócsoportba tartozók felvilágosítása
Specifikus védelem:
Aktív immunizálás hepatitis B ellen:
A HBV emberi szervezeten kívül jelenleg nem szaporítható. A protektív antigént
(HBsAg) korábban egészséges hordozók plazmájából plazmaferezis útján állították elő.
Hazánkban jelenleg két HBsAg vakcinva van törzskönyvezve: az Engerix B
(SmithKline Beecham), valamint a H-B-VAX II (Merck Sharp Dohme). A
készítményekben az antigén alumínium-hidroxidhoz kötött.
Az Engerix B adagja újszülötteknek, csecsemőknek, valamint gyermekeknek 10 éves
korig 10 mcg, e felett 20 mcg. Immunszupprimált állapotban 40 mcg adandó.
A H-B-VAX II -ből HBsAg hordozó anyák újszülöttjeinek 5 mcg-t, nem veszélyeztetett újszülötteknek és gyermekeknek 10 éves korig 2,5 mcg-ot ajánlanak. Nagyobb
gyermekeknek, illetve serdülőknek (11-19 év) 5 mcg, felnőtteknek (20 év felett) 10 mcg
az immunizáláshoz előírt adag.
Az oltóanyagot intramuscularisan kell beadni. Felnőttek a musculus deltoideus
izomzatába, csecsemők és kisgyermekek esetében a comb izomzatába. A gluteális
izomtömegbe nem szabad adni a vakcinát, antigénhatása a tapasztalatok szerint ilyen
alkalmazás mellett lényegesen csökkent.
Az oltás mellékhatásai jelentéktelenek. Helyileg bőrpír, duzzanat alakulhat ki, általános
tünetként hőemelkedés, bágyadtság, csekély láz, fáradékonyság, enyhe ízületi panaszok
léphetnek fel. A tünetek néhány napon belül elmúlnak. Az alapimmunizálás 3 oltásból áll: 0, 1. és 6. hó az oltási rend. Sürgős esetben -
fertőzési veszély sürgető jelenlétében - 0, 1. és 3. hónapos korban adott oltással lehet
immunizálni. Utóbbi esetben azonban, bár hamarabb kialakul a védettséghez szükséges
antitest szint, ez azonban alacsonyabb titert ér el, így az emlékeztető oltásra hamarabb
kell sort keríteni.
Dializáltak vagy egyéb okból immunkompromittáltak oltására az egészséges oltásához
képest többszöri antigén beadásra lehet szükség.
Hazánkban a HBsAg hordozó anyák újszülöttjeinek aktív-passzív oltása kötelező, 0., 1.
hó és 6. hó oltási rend szerint. Néhány országban minden újszülöttet immunizálnak,
függetlenül az anya hordozó voltától, de passzív immunizálás nélkül. Javasolt az
egészségügyi dolgozók aktív védelme. Különösen indokolt a gyakori vérátömlesztésre
szoruló betegek oltása is.
Immunizálni kell a szoros közösségekben együtt élőket (kollégium, börtön, katonaság),
valamint a szexuális magatartásuk miatt, illetve az injekciós kábítószerélvezet
következtében különösen veszélyeztetetteket.
1999 óta életkorhoz kötött kötelező védőoltás keretében a 14 éves korosztály beoltása
minden évben megtörténik. Az oltás indirekt védelmet nyújt a D-hepatitis ellen is.
Oltási ellenjavallat magas lázzal járó betegség, vagy az oltóanyag komponenseivel
szembeni esetleges túlérzékenység.
Terhesek oltása - mint általában - nem javasolt, de nagy fertőzési veszély esetén
elvégezhető.
Passzív immunizálás HBV fertőzés ellen
A HBV elleni passzív védelem igénye leggyakrabban akkor vetődik fel, ha vérrel
szennyezett eszközzel percutan sérülés történt vagy idegen vér jutott a nyálkahártyára,
például felszívás révén. A megbetegedés kockázatát 1:20-nak tartják abban az esetben,
ha a kontaktusban szereplő vér biztosan HBsAg pozitív, amennyiben az antigénállapot
ismeretlen, a kockázat 1:20.000. Az utóbbiak olyan körülmények között érvényesek,
ahol az antigénhordozás a populációban - mint hazánkban is - 0.5-1.0% körüli,
magasabb hordozási rátánál a kockázat nagyobb. A passzív védelemben az alábbi elvek
az irányadók: A HBIG-t előzetesen nem immunizált egyén védelmére az esemény után
lehetőleg 24 órán belül be kell adni, a leghosszabb várakozási idő 1 hét, ezután hatás
már nem várható. A felnőttek adagja 500 E (5 ml), 0-4 év között 200 E, 5-9 éveseknek
300 E. Általános az a nézet, hogy amennyiben lehetséges, a posztexpozíciós passzív
immunizálással egyidejűleg el kell kezdeni, majd befejezni az aktív védőoltást is 0., 1. és 6. hónapos rendben. A hiperimmun gammaglobulint és a vakcinát más-más helyre,
például ellenkező oldali végtagba kell beadni.
Előzetesen kompletten oltott egyénnek fertőzésre gyanús sérülése esetén aktív
immunizáló, emlékeztető oltást kell adni.
A HBsAg hordozó anyák újszülöttjeinek immunizálása
Hazánkban a HBsAg hordozó anyák újszülöttjei is aktív-passzív immunizálásban részesülnek. A hiperimmun gammaglobulint (pl. Biotest) 0,5 ml mennyiségben 12 órán belül kell beadni és egyidejűleg meg kell kezdeni az aktív védőoltást is, utóbbit 1 hónapos és 6 hónapos korban történt újabb vakcinációval kell kiegészíteni.
HBV- szuperinfekciók
A HBV-HDV fertőzések mellett szuperinfekció jöhet létre HBV-HCV és HBV-HIV
vonatkozásában. Az előbbiek haemophiliás betegekben utóbbiak intravénás
drogfogyasztókban, homoszexuálisokban gyakoriak. Együttes fertőzés esetén nagyobb a
hepatocelluláris carcinoma előfordulási aránya.
HAV- szuperinfekció előfordulhat HBV fertőzött betegekben, ilyenkor a betegség
lefolyása súlyosabb.
A nagyon ritka CMV- szuperinfekció krónikus HBV fertőzés esetén elősegítheti a
fulmináns hepatitis, a letális májelégtelenség kialakulását.